당뇨발은 신경 문제만이 아닙니다. 당뇨병에서 말초동맥질환(PAD)이 왜 생기고, 통증이 없어도 놓칠 수 있는 이유와 ABI·TBI·발가락 혈압 검사의 의미를 알아봅니다.
헛갈리는 당뇨병 시리즈 ㊾
발에 상처가 생겼는데 별로 아프지 않습니다.
당뇨병성 신경병증 때문에 감각이 둔해져서 그렇다고 생각하기 쉽습니다. 실제로 보호감각이 떨어지면 물집이나 작은 상처, 반복되는 압력을 알아차리지 못할 수 있습니다.
그런데 병원에서 당뇨병 환자의 발을 검사할 때는 감각만 확인하지 않습니다.
발등과 발목 안쪽의 맥박을 만져보고, 다리의 피부색이나 혈류 상태를 살피고, 필요하면 발목과 팔의 혈압을 비교합니다. 어떤 경우에는 발목이 아니라 발가락의 혈압까지 측정합니다.
왜 그럴까요?
당뇨병 환자의 발을 위험하게 만드는 것은 신경 하나만이 아니기 때문입니다.
신경이 손상되면 상처가 생겨도 알아차리지 못할 수 있습니다. 반대로 다리로 피를 보내는 동맥이 좁아지면 상처가 생긴 뒤 조직이 회복하는 데 필요한 혈액 자체가 충분히 도달하지 못할 수 있습니다.
더 까다로운 문제는 이 두 가지가 한 발에서 동시에 일어날 수 있다는 것입니다.
경보장치가 고장 나면 상처를 놓칠 수 있습니다. 공급선까지 좁아지면 뒤늦게 발견한 상처도 잘 낫지 않을 수 있습니다.
미국당뇨병학회(ADA)는 당뇨병성 발 궤양과 절단 위험이 말초신경병증뿐 아니라 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD), 발 변형, 과거 궤양이나 절단, 흡연, 신장질환 등 여러 요인이 함께 작용해 커진다고 설명합니다.[1]
이번 글에서는 당뇨발의 또 다른 축, ‘혈류와 허혈’을 살펴보겠습니다.
1. 신경병증이 있는데 왜 혈관을 따로 봐야 할까요?
당뇨병성 발 문제를 이해할 때 먼저 구분해야 할 것이 있습니다.
상처가 생겼는데 알아차리지 못하는 문제와 상처가 생긴 뒤 잘 낫지 않는 문제는 서로 같지 않습니다.
말초신경병증이 진행되어 보호감각이 소실되면 발바닥에 반복적으로 압력이 가해지거나 작은 물집과 상처가 생겨도 통증을 충분히 느끼지 못할 수 있습니다.
그러나 상처가 회복되기 위해서는 또 다른 조건이 필요합니다.
손상된 조직에는 산소와 영양분이 공급되어야 하고, 면역세포와 여러 치유 과정이 제대로 작동할 수 있을 만큼 적절한 조직 관류(perfusion)가 유지되어야 합니다.
그 혈액을 보내는 통로가 동맥입니다.
따라서 하지 동맥이 심하게 좁아져 있다면 상처가 작더라도 회복에 불리한 환경이 만들어질 수 있습니다.
ADA 2026의 당뇨병 발 위험분류에서도 보호감각 소실(LOPS)과 PAD는 각각 독립적인 위험요인으로 취급됩니다. LOPS 또는 PAD 하나만 있어도 저위험군보다 더 자주 발 상태를 확인하도록 권고되며, 두 가지가 함께 있으면 위험도가 더 높아집니다.[1]
신경병증은 위험을 느끼지 못하게 만들 수 있고,
PAD는 조직에 피를 충분히 보내지 못하게 만들 수 있습니다.
둘이 만나면 당뇨병성 발 문제는 훨씬 복잡해집니다.
2. 말초동맥질환(PAD)은 정확히 무엇일까요?
말초동맥질환이라고 하면 흔히 ‘손발 끝의 혈액순환이 조금 나쁜 상태’를 떠올립니다.
그러나 PAD는 그런 막연한 의미의 혈액순환 장애와는 다릅니다.
하지 PAD는 주로 다리로 혈액을 공급하는 동맥에 죽상경화성 변화가 생겨 혈관이 좁아지거나 막히면서 필요한 혈류를 충분히 공급하지 못하는 질환입니다.
더 중요한 사실이 있습니다.
PAD는 발에만 국한된 병이 아닙니다.
ADA는 PAD를 심근경색, 관상동맥질환, 뇌졸중 등과 함께 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)의 범주에 포함합니다.[2]
따라서 PAD가 발견됐다는 것은 단순히 “발끝 순환이 안 좋다”는 의미로 끝나지 않습니다.
같은 사람이 심장과 뇌를 포함한 다른 동맥에서도 죽상경화성 질환 위험을 가지고 있을 가능성을 함께 생각해야 합니다.
3. 당뇨병이면 왜 다리 동맥질환 위험이 커질까요?
“혈당이 높아서 혈관이 막힌다.”
이 설명은 너무 단순합니다.
당뇨병에서 PAD가 생기는 과정에는 고혈당뿐 아니라 여러 심혈관 위험요인이 함께 작용합니다.
오랜 기간의 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 고령, 만성콩팥병, 기존 심혈관질환 등이 위험을 높일 수 있습니다. 당뇨병에서는 이런 위험인자가 서로 겹쳐 존재하는 경우도 흔합니다.[2]
장기간의 고혈당 환경 역시 혈관 내피 기능 이상, 염증과 산화스트레스 등 죽상경화에 불리한 생물학적 환경과 관련돼 있습니다.
하지만 그렇다고 PAD를 ‘혈당 하나가 만든 병’이라고 이해하면 중요한 것을 놓치게 됩니다.
혈당만 낮춘다고 이미 형성된 죽상경화성 혈관질환이 자동으로 사라지는 것도 아니고, 반대로 PAD가 있다고 혈당관리가 의미 없다는 것도 아닙니다.
PAD를 예방하고 관리하려면 혈당뿐 아니라 흡연, 혈압, 지질, 체중, 신장질환과 전체 심혈관 위험을 함께 봐야 합니다.
당뇨병을 혈당 숫자 하나의 병으로만 보면 PAD가 왜 중요한지 이해하기 어려운 이유가 여기에 있습니다.
4. 걸을 때 종아리가 아픈 것이 왜 혈관 신호일까요?
PAD의 대표적인 증상으로 알려진 것이 간헐적 파행(intermittent claudication)입니다.
가만히 앉아 있을 때는 다리 근육이 요구하는 산소량이 많지 않습니다.
따라서 동맥이 어느 정도 좁아져 있어도 휴식 상태에서는 특별한 불편을 느끼지 않을 수 있습니다.
하지만 걷기 시작하면 근육의 산소와 에너지 요구량이 증가합니다.
정상적인 동맥은 운동할 때 혈류를 증가시켜 이 요구량을 맞춰줍니다.
반대로 혈관이 많이 좁아져 있으면 필요한 만큼 혈류를 늘리지 못할 수 있습니다.
쉬면 근육의 산소 요구량이 감소하기 때문에 증상이 다시 가라앉을 수 있습니다.
그래서 비슷한 거리를 걸을 때 다리 불편감이 반복되고, 쉬면 좋아졌다가 다시 걸으면 재현되는 패턴은 PAD를 의심하게 하는 중요한 단서 가운데 하나입니다.
그렇다면 반대로 걸어도 아프지 않는 사람은 괜찮은 것일까요?
여기서 당뇨병 PAD의 중요한 함정이 시작됩니다.
5. 발이 안 아프면 혈관은 괜찮은 것 아닐까요?
그렇게 단정할 수 없습니다.
PAD가 있다고 모든 사람이 전형적인 간헐적 파행을 경험하는 것은 아닙니다.
활동량이 적어 파행이 나타날 만큼 충분히 걷지 않는 사람도 있고, 통증 대신 다리 피로감이나 걷는 속도의 감소처럼 비전형적인 증상을 경험할 수도 있습니다.
당뇨병에서는 여기에 신경병증이 겹칠 수 있습니다.
혈류가 감소해 조직이 허혈 상태에 있더라도 통증을 전달하는 감각신경이 함께 손상돼 있다면 예상만큼 아프지 않을 수 있습니다.
그래서 당뇨병 환자에서는 이런 말만으로 다리 혈류가 정상이라고 판단할 수 없습니다.
ADA 역시 당뇨병에서 PAD가 무증상으로 존재할 수 있음을 강조합니다.[2]
특히 걷는 능력이 이전보다 줄었거나, 다리가 쉽게 피로해지거나, 발의 맥박이 약하거나, 상처가 예상보다 잘 낫지 않는다면 통증 유무만으로 판단해서는 안 됩니다.
6. 신경병증과 PAD는 어떻게 다를까요?
둘은 모두 발에 문제를 만들기 때문에 혼동되기 쉽지만 출발점이 다릅니다.
말초신경병증은 신경의 문제입니다.
저림, 화끈거림, 따끔거림, 감각 둔화, 무감각 같은 증상이 나타날 수 있고, 보호감각이 떨어지면 작은 외상을 제대로 알아차리지 못할 수 있습니다.
반면 PAD는 동맥 혈류의 문제입니다.
걸을 때 반복되는 다리 불편감이 나타날 수 있고, 질환이 심해지면 휴식 중에도 발이나 발가락에 허혈성 통증이 나타나거나 상처와 괴저가 문제가 될 수 있습니다.
그러나 실제 환자에서는 둘이 함께 존재할 수 있습니다.
신경병증 때문에 PAD의 통증이 가려질 수 있고, 신경병증으로 생긴 작은 상처에 PAD까지 동반되면 상처가 낫는 과정이 더 어려워질 수 있습니다.
그래서 당뇨병 발 검사는 감각검사만으로 끝나지 않습니다.
ADA 2026은 모든 당뇨병 환자에게 적어도 매년 포괄적인 발 평가를 시행하도록 권고하며, 여기에는 피부와 발 변형, 신경학적 평가뿐 아니라 다리와 발의 맥박을 포함한 혈관 평가도 들어갑니다.[1]
7. 작은 상처인데 왜 혈관이 나쁘면 잘 낫지 않을까요?
상처가 낫는 과정은 생각보다 복잡합니다.
염증반응이 조절돼야 하고, 새로운 조직이 만들어져야 하며, 세포가 증식하고 콜라겐이 재배열되는 과정도 필요합니다.
그리고 이 모든 과정에는 충분한 산소와 영양분, 적절한 혈류가 필요합니다.
따라서 하지 동맥의 혈류가 심하게 제한되어 있으면 상처 치유 능력이 떨어질 수 있습니다.
여기에 신경병증까지 있다고 생각해 보겠습니다.
이 때문에 당뇨병성 발 궤양(바로가기)을 볼 때 의료진은 상처 표면만 보는 것이 아니라 압력, 감염, 혈류를 함께 평가합니다.
IWGDF·ESVS·SVS 공동 가이드라인은 당뇨병 환자에게 발 궤양이나 괴저가 있을 때 PAD를 평가하고, 상처가 잘 낫지 않는 원인을 단순히 ‘당뇨병성 미세혈관병증 때문’이라고 가정하지 말 것을 강조합니다.[3]
이 구분은 매우 중요합니다.
이렇게 끝내 버리면 치료 가능한 하지 동맥의 혈류 문제를 놓칠 수 있기 때문입니다.
8. 발등 맥박과 ABI만 보면 PAD를 알 수 있을까요?
발 검사를 할 때 의료진은 흔히 발등의 족배동맥과 발목 안쪽의 후경골동맥 맥박을 확인합니다.
맥박이 약하거나 만져지지 않는 것은 PAD를 의심하게 하는 중요한 소견입니다.
하지만 맥박 하나만으로 PAD를 확진하거나 배제할 수는 없습니다.
증상이나 진찰상 PAD가 의심되면 대표적으로 사용하는 비침습 검사 가운데 하나가 ABI(ankle-brachial index, 발목상완지수)입니다.
ABI는 발목의 수축기 혈압을 팔의 수축기 혈압과 비교해 하지 동맥질환 가능성을 평가하는 검사입니다.
2024 ACC/AHA PAD 가이드라인에서는 안정 시 ABI를 다음과 같이 분류합니다.[4]
- ≤0.90 : 비정상
- 0.91–0.99 : 경계
- 1.00–1.40 : 정상 범위
- >1.40 : 비압박성(noncompressible)
다만 여기서 매우 중요한 표현이 있습니다.
걷거나 운동할 때 PAD가 의심되는 증상이 있는데도 안정 시 ABI가 정상 또는 경계 범위라면, 2024 ACC/AHA 가이드라인에서는 운동 후 ABI 검사를 이용해 추가로 평가할 수 있도록 권고합니다.
운동하면 다리의 혈류 요구량이 증가하면서 좁아진 혈관 전후의 압력 차이가 더 뚜렷해질 수 있기 때문입니다.[4]
라고 이해해서는 안 됩니다.
9. 당뇨병에서는 왜 발가락 혈압까지 측정할까요?
당뇨병에서 ABI를 해석할 때는 또 하나의 문제가 있습니다.
동맥 석회화입니다.
당뇨병이나 만성콩팥병이 있는 사람에서는 특히 하지의 일부 동맥이 단단해져 혈압 커프로 충분히 눌리지 않을 수 있습니다.
그런 혈관에서는 발목 혈압이 실제보다 높게 측정될 수 있습니다.
2024 ACC/AHA 가이드라인은 당뇨병과 CKD에서 비압박성 경골동맥이 흔할 수 있으며, 이 때문에 유의한 PAD가 있는데도 ABI가 1.40을 초과해 거짓으로 높아질 수 있다고 설명합니다.[4]
이런 경우 도움이 되는 검사가 TBI(toe-brachial index, 발가락상완지수)입니다.
발가락 동맥은 큰 하지 동맥에 비해 비압박성 석회화의 영향을 덜 받기 때문에 추가 정보를 얻을 수 있습니다.
ACC/AHA에서는 TBI ≤0.70을 비정상으로 정의합니다.[4]
여기서 또 한 가지 중요한 점이 있습니다.
심각한 상처나 괴저가 있고 만성 사지위협허혈(chronic limb-threatening ischemia, CLTI)이 의심되는 경우에는 ABI 하나만으로 충분하지 않을 수 있습니다.
2024 ACC/AHA 가이드라인에서는 CLTI 환자의 약 4분의 1에서 ABI가 0.90–1.40 범위일 수 있다고 설명합니다. 또한 비정상적인 발가락압을 가진 환자와 비정상 ABI가 항상 일치하지도 않습니다.[4]
그래서 상황에 따라
- 발가락압(toe pressure)
- TBI
- Doppler 또는 pulse-volume waveform
- 경피산소분압(TcPO₂)
- 피부관류압(SPP)
같은 검사를 함께 이용할 수 있습니다.
특히 발가락압 <30 mmHg는 중증 허혈을 시사하며 주요 절단 위험 증가와 상처 치유 가능성 감소와 연관돼 있습니다.[3][4]
그러나 이 숫자를 다음처럼 받아들여서는 안 됩니다.
그런 의미가 아닙니다.
이 수치는 여러 임상정보와 함께 해석하는 위험 신호입니다.
상처의 크기와 위치, 감염 정도, 혈류 분포, 혈관재개통 가능성, 신장·심장 상태 등 많은 요소가 실제 예후에 영향을 줍니다.
10. 증상이 없는 당뇨병 환자도 PAD 검사를 받아야 할까요?
이 질문에는 가이드라인마다 선별 범위가 조금 다르다는 사실부터 이야기해야 합니다.
ADA 2026 심혈관질환 지침은 무증상 당뇨병 환자 가운데 다음과 같은 경우, PAD 진단 결과가 실제 치료방침을 바꿀 수 있다면 ABI를 이용한 선별검사를 권고합니다.[2]
- 65세 이상
- 어느 부위든 미세혈관질환이 있는 경우
- 발 합병증이 있는 경우
- 다른 당뇨병성 장기손상이 있는 경우
반면 대한당뇨병학회의 2025 진료지침은 PAD가 당뇨병에서 흔하고 무증상일 수 있다는 점을 근거로, 50세를 초과한 당뇨병 환자에서 ABI를 이용한 평가를 제시하고 있으며, 50세 이하에서도 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 긴 당뇨병 유병기간 등의 위험요인이 있다면 검사를 고려할 수 있다고 설명합니다.[5]
즉 국제·국내 지침의 선별 범위가 완전히 동일하지는 않습니다.
따라서 독자가 기억해야 할 것은 특정 나이 숫자 하나보다 개인의 전체 위험도입니다.
특히 다음과 같은 경우에는 혈관 평가 필요성을 의료진과 상의하는 것이 중요합니다.
- 걸을 때 반복되는 종아리·허벅지 통증이나 피로가 있는 경우
- 최근 걷는 속도나 보행거리가 뚜렷하게 감소한 경우
- 쉬면 좋아지고 다시 걸으면 반복되는 다리 불편감이 있는 경우
- 발의 맥박이 약하거나 만져지지 않는 경우
- 발 상처가 예상보다 잘 낫지 않는 경우
- 발가락이나 발에 괴저가 있는 경우
- 휴식 중에도 발이나 발가락 통증이 지속되는 경우
- 과거 PAD, 혈관성형술 또는 하지 혈관수술 병력이 있는 경우
11. PAD가 발견되면 혈당만 낮추면 될까요?
아닙니다.
PAD는 하지의 혈류 문제인 동시에 전신 죽상경화성 심혈관질환입니다.
따라서 치료에는 두 가지 목표가 있습니다.
첫째는 다리와 발을 보호하는 것,
둘째는 심근경색·뇌졸중(바로가기) 같은 전신 심혈관 사건 위험을 줄이는 것입니다.
2024 ACC/AHA 가이드라인은 PAD 관리의 핵심으로 금연, 지질 관리, 혈압 관리, 당뇨병 관리, 적절한 항혈소판·항혈전 치료와 함께 구조화된 운동치료(structured exercise therapy)를 강조합니다.[4]
물론 운동은 누구에게나 똑같이 적용되는 것은 아닙니다.
활동 시 다리 증상이 있는 안정적인 PAD에서는 구조화된 보행운동이 중요한 치료가 될 수 있지만, 발에 활동성 궤양이 있거나 심한 허혈, 감염, 조직손실이 있다면 운동보다 먼저 안전한 혈류와 발 상태를 평가해야 합니다.
혈관이 심하게 좁아져 생활을 제한하는 증상이 지속되거나, 상처·괴저와 함께 CLTI가 존재한다면 혈관재개통술(revascularization)이 필요할 수 있습니다.[3][4]
IWGDF 지침은 당뇨병성 발 궤양이 최적의 치료에도 약 4–6주 동안 의미 있는 치유 진행을 보이지 않는다면, 초기 비침습 혈관검사 결과만으로 안심하지 말고 혈관영상과 재개통 가능성을 다시 고려하도록 권고합니다.[3]
이 지점에서도 한 가지 원칙은 같습니다.
환자의 증상, 상처와 감염 정도, 혈관 병변 위치, 사지 위험, 심혈관 위험, 신장기능과 출혈 위험 등을 종합해 치료방침을 결정합니다.
따라서 PAD가 있다고 아스피린이나 항응고제를 임의로 시작해서도 안 됩니다.
필요한 약물과 치료 조합은 개인의 심혈관질환 병력과 출혈 위험을 고려해 의료진이 결정해야 합니다.
핵심 정리 — 신경은 경보장치이고, 혈관은 공급선입니다
당뇨병 환자의 발에서 신경병증은 매우 중요합니다.
그러나 당뇨발을 신경병증 하나로 설명할 수는 없습니다.
말초신경병증은 위험을 느끼는 능력을 떨어뜨릴 수 있습니다.
말초동맥질환은 발과 다리 조직에 필요한 혈액을 공급하는 능력을 떨어뜨릴 수 있습니다.
그리고 두 가지가 같은 사람에게 동시에 존재할 수 있습니다.
그래서 작은 상처를 느끼지 못하고, 발견된 상처에는 피가 충분히 가지 않는 상황이 만들어질 수 있습니다.
더 까다로운 것은 PAD가 항상 통증으로 자신을 알리지 않는다는 점입니다.
그래서 다음 세 가지를 절대적인 안전 신호로 생각해서는 안 됩니다.
당뇨병에서는 증상, 발과 다리의 진찰, ABI, 필요할 경우 운동 ABI, TBI·발가락압과 다른 관류검사를 서로 보완적으로 해석해야 합니다.
결국 당뇨병의 발은 두 가지를 따로 보고 다시 함께 봐야 합니다.
혈관은 손상된 조직이 살아서 회복할 수 있게 합니다.
더 WELL할 수 있도록.
Eatiwell이 함께하고 응원합니다.
참고문헌 및 자료
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261–S276. doi: 10.2337/dc26-S012. PMID: 41358886. 당뇨병성 말초신경병증, 포괄적 발검사, PAD 평가, LOPS와 PAD 위험분류, 발가락압 등의 근거입니다. PubMed
- American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216–S245. doi: 10.2337/dc26-S010. PMID: 41358899. PAD의 ASCVD 분류, 무증상 PAD 선별과 전반적인 심혈관 위험관리의 근거입니다. PubMed
- Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. J Vasc Surg. 2023;78(5):1101–1131. doi: 10.1016/j.jvs.2023.07.020. PMID: 37724985. 당뇨병성 발 궤양에서 PAD 진단, 관류평가, 치유 가능성, 혈관재개통 판단의 핵심 근거입니다. 동일 가이드라인은 Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686, doi:10.1002/dmrr.3686에도 게재됐습니다. PubMed
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. doi: 10.1161/CIR.0000000000001251. PMID: 38743805. ABI 분류, 운동 ABI, TBI, toe pressure, CLTI 평가, 구조화된 운동치료와 혈관재개통의 핵심 근거입니다. PubMed
- Kang S, Kang SM, Choi JH, et al. 2025 Clinical Practice Guidelines for Diabetes Management in Korea: Recommendation of the Korean Diabetes Association. Diabetes Metab J. 2025;49(4):582–783. doi: 10.4093/dmj.2025.0469. 국내 당뇨병성 신경병증·발 관리, 연례 포괄적 발검사와 PAD 평가 기준을 확인하기 위한 국내 진료지침입니다. 원문
이 글은 당뇨병과 말초동맥질환을 이해하기 위한 일반적인 의학 정보입니다. 발이나 발가락이 갑자기 심하게 아프거나 차갑고 창백해지거나, 감각·움직임이 갑자기 떨어지는 경우, 검게 변하는 조직이나 괴저, 낫지 않는 발 상처, 심한 휴식통이 있다면 자가판단으로 지켜보기보다 신속한 의료평가가 필요합니다.
.png)
COMMENTS